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Displasia do Cotovelo

Definição A displasia do cotovelo é um conjunto de quatro doenças (anomalias de desenvolvimento), que levam a uma má formação e degeneração da articulação do cotovelo.
Displasia do cotovelo:
• Não união do processo ancóneo (NUPA)
• Osteocondrite dissecante (OCD)
• Fragmentação do processo coronóide (FPC)
• Incongruência do cotovelo Genética
• A displasia do cotovelo é uma doença Hereditária - Heritabilidade elevada
• Índice de heritabilidade entre 0.25 a 0.45
Predisposição
• Raças grandes e gigantes
• Idade
o Sinais clínicos aparecem entre os 4 e os 10 meses Diagnóstico - 4 e 18 meses
o Sinais de artrose podem surgir em qualquer idade
• Sexo
o FPC - predominam nos machos
o Não há predominância de sexo nos outros processos
Causas
• Desenvolvimento
• Nutricional
Fatores de Risco
• Crescimento e ganho de peso muito rápidos
• Dietas hipercalóricas
Etiologia
• São uma manifestação de um processo de osteocondrose e/ou incongruência da articulação Incongruência entre a tróclea do cúbito e o rádio - assincronia do crescimento. Forma-se um degrau
• Esta assimetria torna-se evidente entre os 4 e os 6 meses de idade

Não União do Processo Ancóneo
• Não ossificação do processo ancóneo Centro de ossificação separado
• Deve unir até os 5 meses de idade

 

 

 

 

 

 

FPC – Fragmentação do Processo Coronóide
• Fragmentação do processo coronóide medial do cúbito
• Manifestação de uma osteocondrose do cúbito (não traumático)

 

 

 

 

 

 

Incongruência do Cotovelo
• Malformação e mau alinhamento do cotovelo Assincronia do crescimento entre o rádio e o cúbito
• Leva a uma incongruência da articulação com formação de artrose

 

 

 

 

 

 

 

 

Exame físico
• Dor à flexão e extensão do cotovelo Dor quando seguramos o carpo e o cotovelo a 90º e fazendo pronação e supinação do carpo O membro afetado tem tendência a ser mantido em abdução e supinação Efusão e distensão capsular
• Crepitação (DJD)
Sinais clínicos
• Sinais surgem entre os 4 e os 6 meses Episódios de claudicação Abdução do cotovelo Relutância à flexão e extensão do cotovelo Rotação da extremidade quando em extensão Com o avançar do processo de osteoartrose os sinais clínicos tornam-se crónicos Passam a maior parte do tempo deitados e com claudicação permanente
• Espessamento da cápsula articular e formação de osteófitos
Diagnóstico
• Radiografias
o mediolateral mediolateral hiperflectida craneocaudal-lateromedial oblicua 25º
o craneocaudal
o Radiografias de ambos os cotovelos Citologia do líquido articular Artroscopia
• TAC
Cirurgia NUPA
• remoção
• osteotomia do cúbito
OCD e FPC
• remoção do fragmento solto
Incongruência
Restrição do exercício após cirurgia
Dieta
• Controlo de peso
• Dietas adequadas
Prevenção
• Não cruzar os animais afetados
• Cães ou cadelas que tiveram filhos com displasia do cotovelo não devem ser de novo reproduzidos

-Dr. Mário Santos, MV

Displasia Coxofemoral
A Displasia coxofemoral foi descrita no cão no ano de 1935. A diferença entre o homem e o cão é que a displasia coxofemoral no cão é uma doença hereditária, mas não é congénita: o cão não nasce com displasia, mas devido à influência de fatores ambientais, alimentares, excesso de exercício, etc., e unida a um importante componente genético, origina-se um desequilíbrio entre a massa muscular e o desenvolvimento esquelético, resultando numa falta de congruência entre o acetábulo e a cabeça do fémur. Basicamente temos dois tipos de displasia:
1. Acetabular - Típica no Pastor Alemão e Labrador Retriever, em que existe aplanamento do acetábulo associado a uma escassa cobertura acetabular da cabeça femoral.
2. Do colo do fémur - Caracteriza-se essencialmente pela alteração do ângulo femoral e na falta de pressão ao nível do acetábulo. A perda de contacto entre a cabeça femoral e o acetábulo provoca instabilidade articular e laxidão coxofemoral, originando posteriormente a osteoartrose.
Afeta classicamente raças grandes e gigantes. Foi descrita em mais de 70 raças. A incidência é de 48% em S. Bernardos, 31% em Bullmastiff, 23 % Golden Retriever, 22% Rottweiller, 21% Pastor Alemão. Está descrita em raças pequenas como o Cocker Spaniel e inclusivamente em gatos (persa). Afeta de forma bilateral em 90% dos casos, não existindo predisposição sexual.
Fatores que predispõem ao aparecimento da displasia coxofemoral:
• Fatores Genéticos - A hereditariedade desta doença tem um carácter poligénico (não se sabe quantos genes intervêm). Muitos animais podem mostrar um fenótipo normal com radiografia correta, mas serem genotipicamente portadores do carácter displásico e transmitir à descendência, o que complica grandemente a sua erradicação.
• A constituição da própria raça é também um fator determinante na apresentação de displasia, assincronia entre o desenvolvimento ósseo e muscular (Ex. Labrador), morfologia intrínseca do acetábulo pouco profundo no Pastor Alemão, mais côncavo no Boxer, a angulação e orientação da cabeça do fémur no Mastin e Montanha dos Pirenéus, e a laxidão articular típica do Pastor Alemão, explicam as diferentes percentagens de incidência em raças de peso e desenvolvimento ponderal similares.
• Fatores Ambientais - Um excesso de alimentação. Ligado, geralmente, à alimentação "ad libitum" influencia a velocidade de crescimento do animal. Um animal jovem, com uma arquitetura óssea ainda não compacta, que tem de suportar um peso excessivo poderá estar disposto a desenvolver Displasia da Anca. A sobrealimentação com dietas de elevado teor energético cálcio, vitaminas, etc. devem ser evitadas sobretudo na idade máxima de crescimento, entre os 3 e os 8 meses de idade.
• Exercício - Fator a considerar na etiopatologia da displasia da anca. Exercícios violentos incrementam a laxidão articular. Um exercício moderado que permita um desenvolvimento muscular apropriado aumenta a estabilidade articular e ajuda a prevenir a displasia da anca.
Sintomas Clínicos São muito variáveis e com uma certa independência das lesões osteoartrósicas, radiologicamente evidentes. Não há um paralelismo entre sintomas clínicos e sinais radiográficos, apresentando-se um amplo leque de possibilidades desde animais displásicos assintomáticos a animais paraplégicos.
Uma marcha anormal, juntando os curvilhões, dificuldade em levantar-se ou saltar, dor à manipulação da extremidade sobretudo em hiperextensão, etc., são sinais sugestivos de displasia que terão de ser confirmados com radiologia.
Classicamente distinguimos dois grupos de animais com sintomatologia clínica
• Animais jovens de 6 a 12 meses de idade que manifestam sinais de forma, mais ou menos, intermitente e transitória. Este facto deve-se à existência de micro fraturas. Dolorosas, que acontecem sobretudo no bordo acetabular por laxidão articular. Posteriormente a rápida ossificação das mesmas leva a um desaparecimento mais ou menos transitório da dor.
• Um segundo grupo de animais estaria representado por animais de 4 a 5 anos ou mais quando já se estabeleceram lesões irreversíveis de osteoartrose. Nos animais jovens podemos tentar realizar um diagnóstico precoce da laxidão articular mediante o teste de Ortolani. Coloca-se o animal em decúbito lateral, pressiona-se o joelho na direção do trocânter o que facilita a luxação da cabeça femoral. Mantendo a pressão, movemos a extremidade para o exterior (abdução), o que vai provocar a recolocação da cabeça do fémur no interior do acetábulo. Em cachorros com laxidão articular (predisposição para a displasia), notamos um ruído quando a cabeça femoral recupera a sua posição normal.
• O valor diagnóstico é discutível, já que se é positivo o animal geralmente terá displasia, se é negativo a dúvida persiste.
O sinal de Bardens também se utiliza para determinar o excesso de laxidão articular de forma precoce em cachorros. Consiste em tentar separar a cabeça femoral do acetábulo mediante uma força de abdução alta, com o animal posicionado em decúbito lateral. Cerca de 75% dos animais positivos a estes testes serão displásicos na idade adulta.
Diagnóstico radiológico. O estudo radiológico é atualmente o único meio de diagnosticar a displasia coxofemoral. No Pastor alemão, por exemplo a fiabilidade de deteção por radiografia é de 16% aos 6 meses de idade, 70% ao ano de idade, 82% aos 18 meses de idade e 95% aos 2 anos de idade. A radiografia oficial deve ser feita aos 18 meses (nunca em fêmeas em cio). A técnica radiológica standard, aceite universalmente, requer a sedação ou anestesia do animal, colocando o animal em decúbito dorsal com os posteriores distendidos, paralelos e submetidos a rotação interna, de modo que as rótulas se situem sobre a tróclea do fémur, evitando a rotação das pélvis. A simetria deve ser perfeita.
A classificação dos graus de displasia varia segundo os países. A classificação aceite no nosso país, é a proposta pela Federação Cinológica Internacional (FCI):

Nenhum sinal de displasia - Grau A
Forma de transição  - Grau B
Displasia Leve  - Grau C
Displasia Moderada  - Grau D
Displasia Grave  - Grau E

Com a finalidade de realizarmos a leitura correta da radiografia recorremos a medidas coxo métricas.

Ângulo de Norberg-Olson
Ângulo Cervico-Diafisário
Ângulo de retro e anteversão
Cobertura Acetabular
Tratamento
• Conservador - Previne a prevenção da lesão cartilaginosa articular no cão jovem e o alívio da dor secundária à artrose no cão adulto. Repouso, redução do peso e uso controlado de anti-inflamatórios.
• Cirúrgico - As técnicas cirúrgicas de tratamento da Displasia da Anca destinam-se a suprimir a dor ou a corrigir as más formações articulares.
PECTINECTOMIA O músculo pectíneo atua como adutor. A contração deste músculo numa anca displásica predispõe à subluxação e aumenta a dor. A Tenotomia ou tenectomia do pectíneo consegue obter um efeito antiálgico a curto prazo, mas não modifica a progressão dos sinais de osteoartrose. A maioria dos pacientes volta a demonstrar sinais clínicos num futuro mais ou menos próximo em função da idade e do grau de osteoartrite presente, no momento da cirurgia. Em casos muito específicos recomendamos esta cirurgia.
OSTEOTOMIA TRIPLA A osteotomia tripla do púbis, ísquion e ilíon, liberta a parte acetabular, de forma a que se pode reorientar, conseguindo uma maior congruência da mesma com a cabeça femoral, diminuindo assim, a laxidão da cápsula articular, e evitarmos as lesões degenerativas da articulação. O candidato ideal para uma osteotomia tripla é um animal com displasia acetabular de 7 a 12 meses de idade com laxidão articular que clinicamente manifeste sintomatologia e que não apresente sinais de degeneração articular. Podemos rodar o acetábulo 20, 30 ou 40º.
O Hospital Veterinário do Porto com uma equipa cirúrgica chefiada pelo Dr. Mário Santos, tem vindo ao longo de 4 anos, a realizar as osteotomias triplas em muitos animais afetados, por esta doença de todas as regiões do país. Cremos que é o melhor método cirúrgico para corrigir a displasia, sendo a seleção dos pacientes, assim como, a idade, de primordial importância para que o êxito seja de 100%.

A rotação no caso acima descrito foi de 30 º, a radiografia foi efetuada após a cirurgia. Podemos verificar a introdução total da cabeça femoral no acetábulo no pós-cirúrgico. DARTROPLASTIA. É a cirurgia mais recente que utilizamos para corrigir a displasia em animais que já passaram os 12 meses de idade e que já não podem realizar uma osteotomia tripla. Contudo não são candidatos a uma cirurgia de prótese da anca ou muito menos a uma artroplastia por excisão. A cirurgia consiste em aumentar o acetábulo com uma técnica bastante eficaz e que mantém a cabeça do fémur estabilizada. Temos vindo a realizar esta técnica, desde há dois anos, conseguindo resultados extraordinários.

 

ARTROPLASTIA: A excisão da cabeça do fémur só deve ser utilizada como último recurso. O fim que perseguimos é a supressão da dor, eliminando a articulação. A recuperação funcional é mais lenta.

PRÓTESE TOTAL DA ANCA: A substituição da articulação coxo femoral em animais com osteoartrose por uma prótese é uma técnica cada vez mais utilizada. Geralmente utilizam-se próteses cimentadas com uma percentagem de êxito 60 a 100% em função da técnica utilizada.

Dr. Mário Santos, MV.

TPLO
O Hospital Veterinário do Porto tem ao dispor dos colegas a nova técnica cirúrgica para resolução de rutura do ligamento cruzado anterior, denominada de Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) e que tem, de longe, o melhor prognóstico de todas as técnicas cirúrgicas utilizadas até o momento. Passamos a descrever algumas particularidades da técnica. A rutura do ligamento cruzado anterior (LCA) é a causa mais comum de claudicação do membro posterior do cão. Esta lesão origina alterações degenerativas na articulação do joelho, incluindo lesões cartilagíneas e ósseas. A TPLO é eficaz na correção da rutura dos ligamentos cruzados, repondo uma função articular normal.

Biomecânica
Apesar das articulações dos joelhos dos cães e dos humanos serem similares, as forças aplicadas nas superfícies dessas articulações ao suportar o peso corporal são muito diferentes. Isto deve-se às diferenças de configuração anatómica. Como um carro numa superfície plana não tem tendência para deslizar, nos humanos, as articulações das ancas, joelhos e tornozelos são paralelas entre si e perpendiculares à superfície de sustentação do peso, o pé. Assim nós podemos manter-nos de pé facilmente sem fazermos muito esforço nas articulações. Os cães, no entanto, apoiam-se nos seus dedos, com os tornozelos inclinados e os joelhos dobrados para a frente (Fig.1). A porção superior da tíbia canina (meseta tibial ou “Plateau” tibial) é inclinada. Ao suportar o peso corporal cria-se uma força compressiva do fémur sobre o declive da meseta tibial obrigando a tíbia a deslocar-se cranialmente (Fig.2). Esta força é denominada deslocamento craneal da tíbia. Este deslocamento é apenas limitado pelo ligamento cruzado anterior. Tal como um carro numa superfície inclinada tem a tendência a descer o declive, o ligamento funciona como um cabo preso ao carro, evitando que desça (Fig.3). Em cada passo que o cão dá é sempre o ligamento que está sujeito a esforço. Ao longo do tempo, cães com uma grande inclinação da meseta tibial sujeitam o ligamento cruzado anterior a um enorme esforço. Assim, quando o deslocamento craneal da tíbia é exagerado significa que existe rutura de ligamento cruzado anterior (Fig.4).

Ruturas do LCA apresentam-se clinicamente em várias formas. Existem acidentes particulares que causam rutura completa aguda, associada a dor severa e claudicação sem apoio do membro. Outras ruturas ocorrem em pequenos incrementos ao longo do tempo sendo denominadas como ruturas parciais do LCA. Estes tipos de ruturas caracterizam-se por uma dor ligeira e uma claudicação moderada associada a perda da capacidade atlética. Quando ruturas parciais evoluem para ruturas completas, esta transição é geralmente gradual.
Outras duas estruturas importantes nos joelhos são os meniscos lateral e medial (almofadas cartilagíneas). Estas estruturas estão também sujeitas a lesão quando o joelho se encontra instável devido a rutura do ligamento cruzado. A técnica TPLO é a mais indicada para pacientes ativos de médio e grande porte pois proporciona uma estabilidade notável sobre esforços extremos repetidos. As técnicas cirúrgicas tradicionais para este tipo de pacientes requeriam longos períodos de repouso completo de modo a permitir a cicatrização do ligamento cruzado anterior de substituição sintético ou natural. Estes tipos de técnicas são falíveis pois a restrição completa do exercício neste tipo de pacientes por longos períodos é quase impossível. Qualquer tipo de atividade pode levar à rutura do ligamento artificial e/ou colaterais, a uma flexão incompleta do joelho e a fraca capacidade atlética.

 

Diagnóstico
O diagnóstico é feito após uma demonstração clara de deslocamento craneal da tíbia exagerado (teste de gaveta). O diagnóstico é fácil em ruturas agudas e completas, mas pode ser mais subjetivo em ruturas parciais ou crónicas. Uma sedação ligeira pode ser necessária de modo a permitir um relaxamento muscular e a obtenção de radiografias, para demonstrar a presença de alterações artríticas.

Técnica Cirúrgica TPLO

Fig. 5
A osteotomia de nivelamento da meseta tibial (TPLO) é usada para neutralizar o efeito do deslocamento craneal da tíbia (Fig.5). Basicamente, esta técnica vai nivelar a meseta tibial através de uma osteotomia com curva da tíbia e posterior ajustamento num ângulo pré-determinado, de modo a que a nova posição da meseta tibial anule a necessidade de existir o LCA como restritivo (Fig. 6). Por outras palavras, em vez de substituir o cabo que quebrou, esta técnica vai anular o declive da superfície, eliminando a necessidade de um novo cabo.

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 6
Lesões meniscais são também corrigidas durante a cirurgia de modo a prevenir futuras alterações artríticas na articulação. Cuidados Pós-Operatórios A cicatrização demora cerca de dois meses para o osso e um pouco mais para os tecidos moles. Uma restrição de exercício é obrigatória durante o processo de cicatrização. Como o novo nivelamento da meseta tibial permite uma rápida diminuição da dor articular, o maior problema durante a recuperação é a atividade excessiva do paciente antes da completa cicatrização óssea. A maioria dos pacientes retoma uma atividade completa ao fim de 3 a 4 meses. Os pacientes podem recuperar a sua performance atlética (caça, provas de agilidade, corridas de cães) geralmente ao fim de 6 meses de pós-operatório.

 

 

 

 

 

 

Dr. Mário Santos, MV.